20 novembre 2004, Montpellier Hypnose et douleur 4ième Congrès annuel de la S.E.T.D. (Société d’Études et de Traitement de Douleur) DES ORIGINES DE L'HYPNOSE L’hypnose est un sommeil artificiel connu depuis la plus haute antiquité, de survenue provoquée ou spontanée, il survient régulièrement chez tout un chacun au cours de la journée. L’hypnose provoquée est réactualisée par Franz Anton Messmer (1734-1815), médecin Souabe, et, peut-être de façon plus pertinente, par Amand-Marie-Jacques de Chastenet, marquis de Puységur (1751-1825). En 1826, le chirurgien français Hippolyte Cloquet rapporte devant l’Académie de médecine un premier cas de mastectomie réalisé sous hypnose. Il revient à James Braid, chirurgien écossais (1795-1860) d’être le premier expérimentateur médical de l’hypnotisme, terme qui fut d’abord employé par lui et qu’il accrédita. Né à Rylaw House, dans le Fifeshire, où son père était propriétaire terrien, il fait ses études à l’université d’Édimbourg et devient médecin à Leith, puis chirurgien dans le Lanarkshire en milieu minier. Sur le conseil d’un patient devenu son ami, il s’installe à Manchester, où il acquiert rapidement une popularité importante, spécialement en orthopédie. En 1841, il assiste à une séance de magnétisme animal, effectuée par un disciple itinérant de Franz Anton Mesmer, La Fontaine. Sceptique à propos de ce phénomène, il se livre à ses propres investigations. Il en arrive à la conclusion que, si l’imagination joue un rôle dans le domaine du « sommeil critique », il n’en reste pas moins que celui-ci constitue un état particulier, différent du sommeil. Il met alors au point une méthode destinée à produire cet état : il suffit au sujet de fixer une surface brillante et de se maintenir dans cette attitude de concentration. Braid prouve ainsi que c’est le sujet lui-même qui se place en sommeil critique et qu’il n’existe aucune influence magnétique passant de l’opérateur au sujet, qu’il n’existe pas de fluide universel. Il nomme sa pratique « Après une rapide réponse à un sermon sur le mesmérisme publiée en 1842, Braid fait paraître, en 1843, son ouvrage fondamental, La Neurhypnologie ou explication rationnelle du sommeil nerveux dans sa relation au magnétisme animal (Neurhypnology or the Rationale of Nervous Sleep, Considered in Relation with Animal Magnetism). Il y affirme que le phénomène hypnotique est uniquement induit par une impression produite sur les centres nerveux. Il espère, en produisant ce phénomène, obtenir des guérisons de désordres fonctionnels généralement incurables. De fait, il arrive à des résultats spectaculaires en ce qui concerne les tics douloureux (la future « maladie de Gilles de la Tourette »), la paralysie, l’aphasie, les rhumatismes, les maux de tête, les palpitations, les maladies de la peau, etc. Braid poursuivit ses expériences dont il rendit compte dans Le Pouvoir de l’esprit sur le corps (1846), Observation à propos de la transe (1850), Le Phénomène électro-biologique (1851-1852). Il relate ses thérapeutiques, en 1853, dans un livre à la suite duquel le Zoist, journal mesmérien, le prend à parti. Il y répond, en 1855, dans La Physiologie de la fascination et critique de la critique. Les travaux de Braid sont connus en France, à partir de 1859, grâce à Azam et à Velpeau. Ils sont repris et amplifiés ensuite par A. Liébeault, H. Bernheim et l’école de Nancy, d’une part, par Charcot et l’école de la Salpêtrière, d’autre part. QU'EST CE QUE L'HYPNOSE ? Il existe depuis cette époque deux explications au phénomène. A - L’hypnose comme phénomène psychique. Ce courant fut porté par H. Bernheim (1840-1919) et l’école de Nancy. Bernheim publie, en 1884, De la suggestion dans l’état hypnotique et dans l’état de veille. D’une manière rigoureusement scientifique, sa pensée évolue, à partir des idées de Liébeault sur la suggestion de l’hypnose, jusqu’à confondre les deux, au bénéfice de la suggestion. Dès la deuxième édition, en 1886, l’ouvrage change de titre et s’intitule alors De la suggestion et de ses applications thérapeutiques. L’auteur y écrit : « C’est la suggestion qui domine la plupart des manifestations de l’hypnose ; les prétendus phénomènes physiques ne sont, suivant moi, que des phénomènes psychiques. » Bernheim avait donné une place prépondérante à la psychologie, ouvrant ainsi la voie à l’avènement de la psychologie de l’affectivité et aux découvertes de Freud, lequel reconnut sa dette envers cette école. B - L’hypnose comme un état, sous-entendu neurophysiologique. Bernheim reproche à Charcot (1867-1936) qui dirige l’école de la Salpetrière de créer artificiellement de grandes crises hystériques. Charcot et son École de la Salpêtrière, d’inspiration physiologique, défendaient une théorie somatique de l’hypnose en insistant sur la présence en celle-ci de signes physiques objectifs. Pendant la décennie 1880-1890, marquée par la lutte passionnée entre les deux écoles, un bouillonnement d’idées fécondes et un énorme développement des recherches attirèrent en France un grand nombre d’étrangers. Parmi eux se trouvait Freud, qui profita successivement des leçons de Charcot (en 1885-1886), et de celles de Bernheim (en 1889). Ce furent pour lui des enseignements décisifs qui le menèrent vers la découverte de la psychanalyse. LE PHÉNOMÈNE Il n’existe pas de définition simple de l’hypnose. Les récents travaux menés en France par l’équipe de Maquet, Faymonville et coll. , au Canada par Price et Rainville par exemple, montrent, au crédit de Charcot, des modifications neurophysiologiques pathognomoniques de l’hypnose. D’un autre côté, il s’agit de distinguer le phénomène en soi, le contenant, et les contenus : doit-on parler d’hypnose, alors que les manifestations cliniques en sont hétéroclites, difficiles à rassembler sous un même aspect neurophysiologique ou plutôt d’hypnotisabilité, pour indiquer qu’un sujet peut manifester des comportements spécifiques, inhabituels lorsqu’il se trouve dans un certain état ? Exemple : un jour Léon Chertok, pionnier en matière d’hypnoanalgésie pratique une induction pour une chirurgie du canal carpien… il se trompe de bras… la patiente rectifie d’elle-même et l’opération se déroule sans encombre. Il oublie de lever l’analgésie en fin d’intervention, le staff le rappelle dans le service pour la lever. La patiente lui demande de la garder quelques jours, car on lui a dit que cela serait un peu douloureux dans la suite opératoire… il lui fait une suggestion afin que l’analgésie persiste trois jours puis qu’elle se lève d’elle-même après cette période… ce qui fut le cas. Elle ne prit aucun tranquillisant, hypnotique ou antalgique. Lors d’une autre intervention, le chirurgien se plaint que la patiente saigne… Chertok confus demande à un de ses amis présents quoi faire : « tu n’as qu’à lui dire quelle arrête de saigner !», lui répond-t-il ; ce qu’il fit, et le saignement s’arrêta. Lorsque le patient entre dans l’hypnose dans le cadre d’une hypnothérapie, et je ne parle pas ici d’hypnosuggestion, il va lui-même amorcer des changements face à ses difficultés grâce aux ressources qu’il va découvrir dans les profondeurs de son inconscient. C’est dans tous les cas le résultat d’une capacité de réflexivité née d’un phénomène de dissociation. LA DISSOCIATION La dissociation est un état mental spécifique au cours duquel la conscience du sujet, la conscience d’être, se dissocie de la conscience de l’objet et de l’altérité. Exemple, un sujet est présent à une tâche répétitive (ou qu’il considère comme telle) et ne manifeste aucune attention à l’environnement immédiat. Il est distrait, ou, absorbé dans son for intérieur. Il revient à Pierre Janet (1859–1947), médecin psychiatre et philosophe d’avoir formulé une théorie psychologique de la dissociation. ER. Hilgard développe à sa suite une théorie de la néodissociation basée sur un ensemble de recherches expérimentales. Il définit le concept “d’observateur caché” ( Hidden observer ) pour expliquer la mise entre parenthèse d’un phénomène douloureux pendant la dissociation. L’expérience de Hilgard consiste à faire subir à un volontaire un test douloureux, en l’occurrence lui faire plonger l’avant bras dans de l’eau glacée, après induction hypnotique. Cette expérience montre tout d’abord une augmentation du seuil de tolérance de la douleur. D’autre part, lors d’une séance d’hypnose faite a posteriori, le sujet est susceptible de revivre la douleur telle qu’il aurait du la ressentir s’il n’avait pas été en hypnose. C’est la démonstration expérimentale de la dissociation : une partie du sujet participe psychologiquement à l’expérience en minorant les afférences nociceptives, alors que ces sensations sont bien perçues, enregistrées mais mises de côté par une autre partie de lui-même, l’observateur caché. Il existe bien, par conséquent, plusieurs états de conscience. Enfin, en complément au concept d’observateur caché, Hilgard évoque l’idée d’un “hypnotiseur interne”, source d’auto-induction de la transe. Cette idée est intéressante car elle permet de conceptualiser l’hypnose naturelle encore nommée spontanée, ainsi que d’admettre que l’hypnose ne survient que par la participation active d’un sujet. Un sujet n’entre en hypnose que s’il y consent. La dissociation se double pendant la phase hypnotique de ce que l’on nomme la régression formelle. La régression formelle est la capacité d’un sujet à retrouver des mécanismes archaïques, au sens de premier, du fonctionnement mental. Ces mécanismes, nommés encore processus primaires de fonctionnement mental, se manifestent par la prépondérance d’un registre d’expression infra langagier, laissant place à l’imagerie mentale, au monde des symboles, à l’onirisme. L’hypnose réalise de ce fait un état mental qui se caractérise par « le lâcher prise », l’absence de prérogative de la volonté ou de la pensée discursive. On peut rapprocher l’hypnose d’états de méditation tels que les pratiques des yogis. Les différentes techniques d’hypnose sont basées sur un apprentissage « d’autohypnose ». Il faut amener le sujet à comprendre comment entrer dans l’hypnose, c’est à dire à réaliser le paradoxe d’être animé de la volonté d’une absence de volonté. Je ne développerai pas l’aspect neurophysiologique qui je pense va être exposé par monsieur Rainville, et qui authentifie l’idée de façon quasi certaine que l’hypnose repose effectivement sur la spécificité d’une configuration du substrat neuroanatomique. L’hypnose ou la dissociation qui en est la manifestation essentielle est bien un état. Il semble que l’analgésie hypnotique ait pour origine l’interpolation des suggestions pendant l’hypnose d’avec les systèmes physiologiques qui permettent à notre cerveau de contrôler et de moduler la transmission d’informations nociceptives. J’apporterai plutôt un regard critique sur ce qu’il nomme la neurophilosophie, dans le droit fil des théories de Damasio. Il faut, je pense, se méfier des raccourcis satisfaisants pour l’esprit mais par trop simplificateurs, au sens où l’on élimine allégrement une partie des phénomènes pour rendre un modèle satisfaisant. Dire que ce que l’on constate au plan de l’activation de zones encéphaliques rend compte de la totalité du phénomène de la conscience est abusif, parce que personne ne connaît aujourd’hui le lien qui existe entre matière et pensée. Affirmer comme le fait Damasio que la conscience d’être et la conscience de l’objet sont in fine le produit des émotions psycho-corporelles est tout simplement insuffisant. Cela reviendrait à réduire par exemple la culture et l’évolution à un produit biologique, c’est se satisfaire de l’opinion que l’amour est réduit au produit d’un fonctionnement hormonal et que l’humain ne serait capable d’aucune transcendance. Enfin il faut ajouter que certains phénomènes de conscience sont du même coup passés à la trappe simplement parce qu’ils ne trouvent aucune place dans ce formalisme logique. C’est là où nous touchons la limite entre le subjectif et l’objectif. Quelle place donner à un rêve prémonitoire ou à d’autres types d’expériences typiquement humaines telles les NDEs dont le Lancet fait pourtant mention ? La douleur doit aujourd’hui être considérée comme procédant à la fois de l’objectif et du subjectif. En d’autres termes les antalgiques devraient être associer à la prise en compte de la part psychique du phénomène douloureux, par la simple écoute ou par des techniques spécifiques telles l’hypnoanalgésie ou simplement l’hypnothérapie. LORSQUE LA DOULEUR EST UN DISCOURS La douleur est bien sûr le signal d’alarme d’un disfonctionnement physique, qui peut parfois être psychosomatique, voire psychogène. Dans tous les cas le phénomène douloureux est modulé par la valeur symbolique que le patient, l’entourage, le médecin lui accordent. A l’extrême, le phénomène douloureux peut être perverti en un culte de la douleur. Le corps douloureux est alors un alter ego responsable de tous les malheurs du sujet. La douleur devient le mode d’expression de l’être tout entier, un métalangage qui tente d’exprimer maladroitement et au dépend du sujet sa problématique existentielle. Ceci pourrait se résumer dans la formule : dites-moi comment vous souffrez et je vous dirais qui vous êtes, comment vous êtes… La dissociation crée une scission entre la représentation consciente et inconsciente qu’a le sujet de son vécu douloureux et la douleur objective. En caricaturant, une claudication peut disparaître si un danger menace la personne physique ou psychique, autrement dit un stress majeur chasse volontiers momentanément la douleur, ou plus exactement l’exacerbation psychique du vécu douloureux. C’est ainsi que fonctionnent les techniques basées sur l’hypnose et la dissociation. Au cours de la dissociation, le vécu douloureux peut être dérivé, conditionné autrement. Beaucoup de patients éprouvent une diminution très sensible de la douleur grâce à la fonction symbolique mise en œuvre pendant une séance d’hypnose. Une métaphore proposée par le praticien par exemple entraîne le sujet dans un autre univers, vers un autre lui-même. Le sujet « oublie » sa préoccupation corporelle, il retrouve un détachement qui était devenu impossible. Grâce à des techniques « d’ancrage », dans ce monde imaginaire, le patient peut apprendre à revivre autrement, à retrouver le sens perdu de son cheminement de vie. La plainte n’est alors plus, enfin, le seul recours, la dépression la seule réponse à la souffrance. LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN HYPNOTHÉRAPIE L’hypnothérapie classique est une technique utilisant la dissociation et la régression formelle. Prenons pour exemple le cas classique d’un sujet le plus souvent prisonnier d’un état de plainte au long cours, dont les prémices ont disparues… il ne sait plus lui-même distinguer les tenants et aboutissants de sa situation. Il a perdu le sens de sa vie, il s’enfonce ou se maintient dans un statut d’anxio-dépressif. Toutes douleurs physiques ou morales, les deux étant fréquemment associées, sont reprisent comme des plaintes lancinantes. Les praticiens, l’entourage sont usés… Les traitements restent peu efficaces, mis en échec par le patient, souvent de façon inconsciente, à son insu. Il risque de perdre progressivement les indispensables repères sociaux. La reconstitution d’un élan vital nécessite de sortir du discours devenu pervers, source même de l’enfermement. L’hypnose par le biais de l’imagination active, de la métaphore, de la reprise des rêves nocturnes pendant la séance crée une réalité seconde, une autre vie qui peut devenir une nouvelle vie, la vraie vie. A titre de comparaison, l’hypnothérapie réalise ce que l’enfant qui souffre, victime d’un environnement peu propice, met en place : il se constitue, pour se protéger, un univers symbolique peuplé de situations et de personnages magiques auxquels il s’identifie. Progressivement, il abandonnera ses personnages devenus inutiles, l’expérience imaginaire lui ayant permis de se structurer face au monde réel. En conclusion, il existe de l’hypnoanalgésie à l’hypnothérapie un ensemble de techniques pour parvenir à minorer ou à réduire les phénomènes douloureux, pour entreprendre des explorations fonctionnelles ou de la petite chirurgie. Il convient d’émettre des réserves quant à l’hypothèse d’une conception de la conscience fruit d’une lente élaboration neurophysiologique ayant comme origine la sensation, et de condamner, à partir de là, le dualisme de Descartes. D’une part, nous savons, c’est un constat, que la fonction détermine l’organe et non l’inverse. PRENONS POUR EXEMPLE D'ORGANE LE SYSTÈME MUSCULAIRE Bien qu’il se développe sous l’impulsion de l’effort par le truchement de l’action de la pesanteur, nous savons que la section du nerf provoque la dégénérescence du muscle. Le système nerveux détermine le système musculaire. D’autre part, il a été montré que le muscle se développait aussi par un exercice mental, c’est à-dire la simulation mentale du mouvement… Cela indique la capacité du muscle à se développer en dehors de toute action mécanique sous la seule sollicitation cérébrale. Enfin, le système musculaire n’est pas né de sa propre finalité : ce qui nous fait nous déplacer est lié à notre survie, mais aussi à la curiosité, au désir d’appréhender le monde, de mieux le découvrir et le connaître, ces différentes fonctions déterminent le système musculaire, ou neuromusculaire. En leur absence, si l’homme devenait pur esprit, il est probable que ce système organique resterait à l’état de potentialité génétique. Le système musculaire est né sous l’impulsion d’une intention, d’une volonté du mental, produit de la conscience. En conclusion le système musculaire n’existe que par l’action de la conscience. La sensation n’est que le système d’information mis en place et géré par le système nerveux central afin de contrôler et d’adapter l’organe cible, le muscle. Il y a donc préexistence de l’intention sur la sensation. Le cerveau, malgré sa spécificité est un organe à part entière, voire le plus élaboré de tous, car de lui dépendent beaucoup d’autres. Qu’elle est donc la fonction qui détermine le cerveau en tant qu’organe ? Le temps a-t-il participé à constituer un instinct de vie intrinsèque au cerveau ? Instinct de vie, instinct ou pulsion de mort… Les pulsions sont-elles muent par un deus ex machina, ou par un mécanisme cybernétique d’adaptation généré par un mécanisme de rétroaction ? Existe-t-il une intentionnalité dans le principe même de la vie qui fait que les atomes d’un virus sont «vivants», qu’ils sont davantage qu’un tas de briques ? Un cerveau peut-il gérer son évolution tout en ignorant le principe de sa finalité, si tant est qu’il en ait une ? Est-il possible que les molécules d’ADN vieilles de quelques milliards d’années présentes dans les archéobactéries aient possédé un message d’intentionnalité ? La conscience, finalement, n’est-elle pas une fonction préexistante qui préside au développement du vivant et lui donnant sa finalité. C’est ainsi qu’en tant qu’hypnothérapeute il est difficile de n’accorder à la conscience qu’un rôle d’objet organique face aux nombreuses manifestations «hors du contexte scientifique», telles que rêves prémonitoires ou le syndrome de la date anniversaire par exemple, sans aller jusqu’à effaroucher les plus rationalistes d’entre vous avec les expériences dites NDEs ou OBEs. On mesure ici la limitation qui consiste à réduire la conscience au sentiment d’exister. Si la conscience, à un certain niveau, est une conscience du corps et de l’esprit, à un autre niveau la conscience affranchie des lois de spatio-temporalité fabrique ce que nous nommons la culture et décide de l’orientation de son devenir.